Rozmowa zamiast leków? Przypadek fobii społecznej

…czyli jak ugryźć metaanalizę.

Charaktery ogłosiły jakiś czas temu w krótkiej notce, że rozmowa jest skuteczniejsza od leków na fobię społeczną (social anxiety disorder: zaburzenie lęku społecznego) – a przynajmniej tak miało wynikać z pewnego badania opublikowanym w czasopiśmie The Lancet.

fejs

Niemal natychmiast w komentarzach na facebooku pojawiły się głosy zgadzające się z tym osądem – wszelkie dowody na to, że zwykła rozmowa jest lepsza od leków, zdają się być przyjmowane z otwartymi ramionami – choć nie zabrakło także głosów krytyki.

Wbrew nagłówkowi, w badaniu nie chodzi o „rozmowę” jako taką – a przynajmniej nie o zwykłą, pełnej dobrej intencji, (ale jednak naiwną) rozmowę z przyjacielem. Znaczną skuteczność w walce z zaburzeniem lęku społecznego (spośród badanych w artykule interwencji psychologicznych) wykazała jedynie terapia poznawczo-behawioralna.

Trochę martwi mnie stawianie rozmowy na równi z bardzo konkretną terapią – czytając między wierszami można odnieść wrażenie, że jakakolwiek interwencja psychologiczna będzie lepsza od farmakologii. Nie do końca tak to jednak działa.

W artykule przyjrzano się także innym interwencjom psychologicznym i porównano je do „listy oczekującej” (czyli do braku jakiejkolwiek interwencji). Jednak udowodnić, że dana interwencja jest skuteczniejsza od siedzenia na tyłku, to za mało. Terapię trzeba przyrównać przede wszystkim do psychologicznego placebo – analogicznie do farmakologiczngo placebo, w którym podaje się pigułkę nie zawierającą żadnych substancji czynnych.

Psychologiczne placebo to interwencja psychologiczna, która zawiera w sobie niespecyficzne elementy wspólne dla wielu innych terapii, takie jak relacja między terapeutą a pacjentem czy dynamika grupy. Te elementy mogą w jakiś sposób wpłynąć na wynik terapii – nie są one jednak specyficzne dla żadnej z nich oraz nie wynikają one z zamierzonego mechanizmu interwencji.

Krótko mówiąc, tylko te interwencje, których skuteczność jest lepsza od placebo, zasługują na uwagę. Jak się okazuje, tylko terapia kognitywno-behawioralna spełniła ten wymóg. A co z lekami? Okazuje się, że te z grupy SSRI (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu seratoniny – czyli nasze klasyczne „antydepresanty”, do których należy chociażby prozac) także są całkiem skuteczne.

Fobii społecznej nie powinno mylić się z nadmierną nieśmiałością. Wybór interwencji jest obecnie dość spory. Prócz klasycznych terapii i leków, bada się także potencjał innych środków.

Ale nie wierzcie mi na słowo – przyjrzyjmy się wynikom sami.

Porównania – czyli jak zrozumieć metaanlizę?

Badanie jest z gatunku metaanaliz. Oznacza to, że autorzy nie przeprowadzali eksperymentów samodzielnie. Podsumowali oni już istniejące badania i porównali ich wyniki ze sobą. Nie jest to jednak takie proste, ponieważ różne badania będą używać różnych metod pomiarowych. Dla przykładu: dwa badania mogą używać dwóch różnych kwestionariuszy szacujących poziom lęku – a każdy z nich może posługiwać się inną skalą.

By ten problem obejść, oblicza się dla tych badań wspólny czynnik. W tym badaniu (jak i w wielu innych metaanalizach) jest to tzw. standardyzowana średnia różnic (standardized mean difference, w skróce SMD). Nie będę wchodził tutaj w szczegóły statystyczne, ba, nawet rzecz uproszczę i przyjmę, że chodzi tutaj o to, jak wielki jest dany efekt statystyczny (czytelnicy obeznani w statystyce muszą mi wybaczyć – ale zapraszam do komentarzy, jeśli chcielibyście rzecz uściślić).

Na wykresie poniżej, czarne punkty odpowiadają wielkości efektu. Zwróćcie uwagę na czerwoną linię przerywaną – jest to tzw. linia braku efektu, czyli naszej „listy oczekującej”. Dodałem tam także zieloną przerywaną linię – ta oznacza wielkość efektu psychologicznego placebo. Niebieska przerywana to placebo farmakologiczne.

Od każdego punktu odchodzą dwie kreski – te oznaczają tzw. przedział ufności statystycznej (confidence interval, w skrócie Cl). Innymi słowy, linie te oznaczają, jak (nie)dokładny jest dany efekt. Im linia dłuższa, tym gorzej, bo oznacza to, że efekt jest nieprecyzyjny.

No to jesteśmy gotowi na wykres:

tabelka
Wyniki metaanlizy. CBT oznacza terapię kognitywno-behawioralną (cognitive-behavioural therapy). Kliknij obrazek, aby powiększyć.

Im kropka leży dalej od listy oczekującej i/lub placebo, tym lepiej – najbardziej skuteczne terapie wykazują się największym efektem statystycznym. Zauważcie, że te nieskuteczne będą leżały blisko placebo lub listy oczekującej, a ich przedział ufności będzie „przecinał” wartość efektu placebo i listy oczekującej.

Jak widać, nie każdy rodzaj interwencji psychologicznej jest skuteczny.

Niektóre interwencje psychologiczne bowiem nie tylko były gorsze od placebo – nie różniły się one nawet za bardzo od listy oczekującej! Na wykresie są one zebrane pod nazwą „inne terapie psychologiczne”, a należały do nich:

Interwencje, które wprawdzie różniły się od listy oczekującej, ale nie różniły się zbytnio od placebo, to między innymi:

  • psychoterapia psychodynamiczna
  • samopomoc (głównie oparta na terapii kognitywno-behawioralnej, ale aplikowana samodzielnie, przez internet lub z pomocą książki)

Notka mocno sugeruje, że w artykule zaleca się stosowanie terapii „gadanej” zamiast leków. Nie to jednak sugerują autorzy artykułu, ponieważ z analizy wynika, że leki – a dokładniej antydepresanty z grupy SSRI – są całkiem skuteczne.

Terapia nie jest lepsza od leków w każdym wypadku, ani nie dla wszystkich. Omawiając wyniki badania, autorzy rekomendują użycie leków jako interwencji dla osób, które odmawiają terapii kognitywno-behawioralnej. Dla tych właśnie osób jedynie leki okażą się najskuteczniejsze.

Powodem, dla którego autorzy badania w podsumowaniu rekomendują terapię, jest możliwość wystąpienia skutków ubocznych – ryzyko, które zawsze towarzyszy używaniem tego typu leków (choć niekoniecznie muszą one oczywiście wystąpić).

Warto tutaj wspomnieć, że jakość metaanalizy będzie oczywiście zależeć w dużej mierze od jakości badań, które w niej podsumowano. W tym wypadku spotykamy się z dużym ograniczeniem, ponieważ większość testów została przerwana zaraz po zakończeniu interwencji. W konsekwencji nie wiemy, czy efekty terapii czy leków będą długotrwałe, czy też osłabią się one wraz z upływem czasu. Innym ograniczeniem jest niestety to, że niektóre z tych interwencji nie zostało przebadanych wystarczająco wiele razy – zdarzało się także, że niektóre z nich zostały poddane próbie tylko przez jedną lub dwie grupy badawcze.

Rozmawiać zawsze warto, ale pewne zaburzenia wymagają profesjonalnych interwencji. Nie jest do końca tak, że terapia „gadana” będzie zawsze lepsza od farmakologii. Także i leki mogą pomóc, szczególnie w sytuacji, w której terapia nie może być przeprowadzona. Z drugiej strony – różne interwencje psychologiczne nie są sobie równe i niektóre z nich mogą okazać się bezużyteczne.

brain-40377_1280 roz2

Reklamy

10 uwag do wpisu “Rozmowa zamiast leków? Przypadek fobii społecznej

  1. Psychoterapia psychodynamiczna i psychoterapia psychoanalityczna różnią się od siebie. Umieszczanie nazwy „psychoanaliza” w nawiasie, jak gdyby na objaśnienie psychodynamicznej jest chyba zatem mylące.

    1. Napisałem „psychoanaliza”, bo terapia psychodynamiczna jest oparta na jej założeniach – ale skoro mogło być to mylące, to na wszelki wypadek usunąłem nawias : )

  2. Pingback: Mit umiejętności społecznych | 666 rem

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s